21 de enero de 2013

Tratamiento

El tratamiento médico involucra tanto terapia farmacológica como terapia intervencionista dependiendo del tamaño del cálculo, composición, ubicación, estado del paciente y pronóstico.
En los pacientes asintomático no hay mucho que hacer ya que generalmente no se dan cuenta que sufrían de cálculos. En cuanto a los pacientes sintomáticos, el tratamiento médico se dirige a eliminar el cálculo y evitar una recidiva.
De acuerdo con las guías europeas en urolitiasis la primera prioridad es aliviar el dolor del cólico renal. Los fármacos de primera línea son anti-inflamatorios no esteroidales (AINES); generalmente administrados por vía parenteral debido a los constantes nauseas y vómitos de los pacientes. Los AINES, a parte de sus propiedades analgésicas, reducen tanto el espasmo ureteral como la presión en la cápsula renal al disminuir la filtración glomerular, aliviando el cólico; se debe tener cuidado en la administración de estos fármacos a pacientes con insuficiencia renal o úlceras pépticas. Se suele utilizar 30 mg. de Ketorlac (Toradol) por vía intravenosa e ibuprofeno si la administración es por vía oral. El uso de antieméticos puede ser de gran ayuda en pacientes con nausea y la administración de líquidos por vía intravenosa debe ser realizada en pacientes con vómito. Los narcóticos, como la morfina, mepiridina o hidromorfona, son muy efectivos y actúan de forma rápida pero tienen efectos secundarios no deseables, en contraste con los AINES.



El tratamiento farmacológico para la eliminación de los cálculos se conoce como Tratamiento Médico Expulsivo (TME) y consiste en la administración de drogas que relajen el músculo liso ureteral, ya sea inhibiendo los canales de calcio o bloqueando los recptores alfa-1, para la evacuación del cálculo. El TME se utiliza en cálculos de máximo 10mm, mostrando una resultado mejor en aquellos menores de 5mm.

  • Inhibidores de los canales de calcio: Nifedipina: 30mg al día por 28 o 30 días. Puede causar edema periférico, mareos leves, dolor de cabeza y malestar estomacal.
  • Bloqueadores de receptores alfa-1: Tamsulosina: 0,4mg al día, 30 minutos antes de una comida, por 30 días (suele utilizarse corticoesteroides junto con estos fármacos). Sus efectos secundarios pueden incluir hipotensión, mareo, fatiga, cefalea y congestión nasal.


Para cualquier tipo de intervención los urólogos suelen esperar varios días, a menos que se evidencie una infección de las vía urinarias, una imposibilidad de que el cálculo pase a través del uréter o que el paciente muestre un dolor intratable. Existen algunos procedimientos para la extracción o eliminación de cálculos:

  • Litotripsia extracorporea: esta técnica puede remover hasta el 90% de los cálculos en pacientes adultos y depende de el tamaño, ubicación y composición del cálculo, estado de salud del paciente y la práctica de la técnica en sí. En cuanto a esta técnica como tal, es la opción menos invasiva y consiste en el uso de ondas de choque dirigidas hacia el cálculo con el fin de romper el mismo en fragmentos pequeños para que puedan ser evacuados por la orina; las fuerzas de las ondas determinarán la cantidad de anestesia a utilizarse. Este procedimiento puede causar dolor transitorio, hematuria, nausea y vómito y está contraindicado en pacientes embarazadas, en presencia de infección de vía urinarias no controlada, malformaciones esqueléticas severas, obesidad severa, aneurisma arterial cercano al cálculo y obstrucción distal al cálculo. 

*Imagen tomada de "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Elsevier Saunders, 2012. 549
  • Ureteroscopía: esta técnica consiste en el uso de un ureteroscopio directamente a través de la uretra para retirar el cálculo físicamente y puede ser acompañada del uso de láser. Existen ureteroscopios rígidos (para cálculos distales), semi-rígidos y flexibles (para cálculos proximales y renales). Se debe utilizar terapia anticoagulante antes de realizar el procedimiento. Las contraindicaciones incluyen infección de vía urinarias, compresión intestinal del ureter, tumores y embarazo.
*Imagen tomada de "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Elsevier Saunders, 2012. 549
  • Nefrolitotomía percutánea: esta técnica es la más invasiva de las expuestas. Se realiza una incisión en el flanco y se introduce una aguja hasta llegar a la zona del cálculo y después el tracto se dilata 1cm; una vez allí, se utilizan equipos de litotripsia y de extracción de cálculos. Puede presentar las complicaciones de cualquier intervención quirúrgica (hemorragia, infección, lesión de órganos adyacentes, etc.). Esta técnica se reserva para la extracción de cálculos mayores de 2cm y generalmente compuestos de estruvita.
    *También se pueden realizar cirugía abiertas y laparoscópicas
*Imagen tomada de "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Elsevier Saunders, 2012. 549

Se puede seguir un algoritmo para el tratamiento de cálculos renales:


Algoritmo útil para proceder en casos de urolitiasis.
*Imagen tomada de: Cecil, Russel L. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Elsevier/Saunders, 2012. 792


Litotripsia extracorporea animada (Inglés)



Nefrolitotomía percutánea con láser de Holmio.



Referencias:
- Wu, Jimmy "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Philadeplhia, PA: Elsevier Saunders, 2012. 544 - 551
- Curhan Gary C., Cecil, Russel L., Lee Goldman, and Andre I. Schafer. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. 789-794 
- Rodríguez, García José Luis. "Signos y Patrones Radiológicos". Diagnóstico y Tratamiento Médico: DTM. Madrid: Marbán, 2012. 2043-2049
- Marx, John A., Robert S. Hockberger, and Peter Rosen. "Selected Urologic Problems" Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2006.
1307-1313
- Türk C, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, M. Straub, and C. Seitz. "Guidelines on Urolithiasis." uroweb.org. European Association of Urology, Mar, 2012.

20 de enero de 2013

Diagnóstico

El diagnóstico de litiasis renal es principalmente clínico ya que el paciente presenta signos y síntomas característicos ("signos y síntomas" en este blog). Si se tiene dudas del cuadro clínico se puede recurrir a los siguientes exámenes de laboratorio y de imagen. 

Exámenes de Laboratorio:

  • Examen de orina con pH y sedimento: permite detectar el volumen de orina y presencia de hematuria o de infecciones. Si los resultados son anormales se realiza un estudio microscópico. El pH de la orina normalmente nunca es mayor de 7.5; un pH mayor de este valor se asocia la presencia de microorganismos y un pH menor de 5 se asocia con la formación de cálculos de ácido úrico.
  • Examen metabólico mineral: permite identificar los factores involucrados en la formación de los cálculos (hiperoxaluria, hipercalciuria, cistinuria, xantinuria, déficit de inhibidores de cristalización, volumen de orina, pH, etc.)




Imagen:

  • Ecografía: según la guía europea en urolitiasis, debe ser el utilizada en primera estancia debido a su bajo costo, bajos efectos secundarios y es una técnica no invasiva. El cálculo se observa como una zona hiperecogénica con sombra acústica posterior. Sin embargo una de sus limitaciones es que no se pueden observar los cálculos presentes en el uréter, a menos que éste se encuentre dilatado. Su sensibilidad es 78% y su especificidad es 31%.

  • Radiografía simple: con la radiografía simple se puede observar el 90% de cálculos mayores a 2 mm ya que estos contienen calcio. Este examen tiene una especificidad entre 44 - 77%  y sensibilidad entre 80 - 87%. Cabe mencionar que los cálculos menores de 2 mm no son visibles (radiolúcidos) y que algunos cálculos pueden estar cubiertos por las asas intestinales o elementos óseos. 
Full-size image (31 K)
  • Tomografía Computarizada (TC): permite visualizar el 99% de los cálculos (incluso menores de 1 mm) y se puede determinar la densidad, tamaño y complicaciones asociadas. Este examen tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%; en los EE.UU es el examen standard y en Europa es el método standard cuando el paciente refiere dolor agudo del flanco abdominal. No se debe realizar en  mujeres embarazadas debido a la tasa de radiación. El TC no puede identificar los cálculos producidos por indinavir (farmacológico).
Cálculos renales.
*Imagen tomada de "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine
  • Urografía intravenosa: fue el examen clásico para la identificación de cálculos, sin embargo en la actualidad ya casi no se lo utiliza. Informa la función, afectación y morfología del sistema urinario, identifica las características del cálculo, muestra la existencia algún tipo de obstrucción. Está contraindicado en pacientes alérgicos al yodo .

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con:
  - Pielonefritis.
  - Diverticulitis.
  - Infección de vías urinarias.
  - Apendicitis.
  - Embarazo ectópico.
  - Patología ovárica.
  - Enfermedad inflamatoria pélvica.
  - Obstrucción del intestino delgado.
  - Tumor uroteliales
  - Tumores metastásicos
  - Cólico biliar
  - Aneurisma de la aorta abdominal


Referencias:
 - Rodríguez, García José Luis. "Signos y Patrones Radiológicos". Diagnóstico y Tratamiento Médico: DTM. Madrid: Marbán, 2012. 2043-2049
 - Curhan Gary C., Cecil, Russel L., Lee Goldman, and Andre I. Schafer. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. 789-794
 - Marx, John A., Robert S. Hockberger, and Peter Rosen. "Selected Urologic Problems" Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2006. 
1307-1313
 - Ferri, Fred F,. Phillp Aliotta, and Ruben Alvero. Ferri's Clinical Advisor 2009. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2009.

12 de enero de 2013

Factores de Riesgo y Prevención

Existen factores de riesgo que aumentan la posibilidad de un individuo de formar cálculos renales. Se pueden clasificar en cuatro grandes grupos:

  • Dieta: algunas sustancias y compuestos ingeridos a través de la dieta han sido asociados a la formación de cálculos, entre estos se encuentra la proteína animal, oxalato, sodio, sacarosa, fructosa y  vitamina C. Parece ser que el ingerir suplementos de calcio aumenta la predisposición a formar cálculos renales. La ingesta de grandes cantidades de proteína animal también se asocian un mayor riesgo de desarrollar cálculos debido a que aumentan la excreción urinaria de calcio y ácido úrico y reducen la excreción de citrato.
  • Ingesta de fluidos: la ingesta de fluidos es crucial en la formación de cálculos renales. Un individuo con una excreción urinaria inferior a 1 litro diario es propenso a la formación de cálculos.
  • Condiciones sistémicas: hiperparatiroidismo (niveles elevados de calcio), acidosis tubular renal, enfermedad de Crohn (enfermedad autoinmune que produce inflamación crónica del intestino), síndrome de Milk-alkali (hipercalcemia y alcalosis metabólica, generalmente causada por una alta ingesta de leche junto con antiácidos), hipernitraturia, hiperuricosuria, sarcoidosis, infecciones recurrentes de las vías urinarias, gota, obesidad, existencia previa de cálculos, etc.
  • Herencia: individuos con antecedentes familiares de litiasis renal tienen una mayor predisposición a formar cálculos. Existen raras causas monogénicas de litiasis como son enfermedad de Dent y cistinuria. Cabe mencionar que los hombres son más propensos a formar cálculos, y en mayor proporción los hombres de raza blanca.

La prevención es fundamental para no desarrollar cálculos renales, incluye exámenes de laboratorio, cambios en los hábitos de vida y el uso de fármacos:
  • Evaluación metabólica: exámenes de sangre que incluyan niveles de creatinina, calcio, fósforo, albúmina, ácido úrico, potasio y CO2. Exámenes de orina que incluyan calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, volumen total, creatinina y niveles de sedimentación.
  • Fármacos: si existe hipercalcemia se recomienda el uso de diuréticos tiacídicos ya que aumentan la reabsorción de calcio en túbulo contorneado proximal de la nefrona renal, disminuyendo así la excreción urinaria de calcio en un 20 - 50%. Si existe hipocitraturia se recomienda el uso de citrato de potasio que reduce el calcio en la orina y reduciendo la posibilidad de formación de cálculos. En la hiperuricosuria se recomienda el uso de allopurinol (inhibidor de la enzima oxalato oxidasa).
  • Medicina alternativa: se ha demostrado que algunas plantas previenen la formación de cálculos, como Phyllantus niruri (chanca piedra), Andrographis paniculata y Orthosiphon grandiflorus. En cuanto a los probióticos se ha sugerido el uso de Oxalobacter formigenes en pacientes con hiperoxaluria ya que estos microorganismos degradan el oxalato. El recurso de la acupuntura como terapia para el cólico renal ha sido ampliamente utilizada.


Haremos un enfoque especial en la dieta ya que es la principal forma de prevención:
  • Ingesta de agua: la formación de cálculos renales disminuye si existe una gran excreción urinaria. Se recomienda a los pacientes la eliminación de 2 litros diarios de orina y por lo tanto la ingesta de 2 a 3 litros de agua por día. Algunos profesionales recomiendan a sus pacientes tratar de que su orina sea diluida y tomar agua antes de dormir, ya que es el tiempo en el que se produce su mayor concentración Se debe tener cuidado en la ingesta de agua mineral ya que esta tiene algunos componentes litogénicos como el calcio.
          
  • Bebidas: se ha observado que el jugo de uva es litogénico, al contrario de jugos de limón, naranja y arándano que son protectores frente a los cálculos. A pesar de que no ha sido comprobado, se recomienda un bajo consumo de té, café y bebidas gaseosas.
  • Calcio: al contrario de lo que se cree, se ha demostrado que la ingesta de calcio tiene una relación inversa a la formación de cálculos. La explicación radica en que el calcio ingerido se une al oxalato y reduce así su excreción en la orina; sin embargo, no se recomienda el uso de suplementos de calcio en individuos "formadores de cálculos".
  • Oxalato: una ingesta elevada de oxalato se asocia a una mayor formación de cálculos (oxalato y urolitiasis en este blog). El oxalato se encuentra en los frutos secos (almendras, mani, pecanas, cashews, nueces), espinaca, ruibarbo y chocolate. 
  • Sodio: estudios demostraron que grandes cantidades de sodio eleva el calcio en la orina y reduce el citrato excretado, aumentando la posibilidad de desarrollar cálculos.
  • Ácidos grasos omega-3: aunque no ha sido comprobado, algunos estudios sugieren que el uso de aceites de pescado reduce la excreción de oxalato y calcio en la orina.
  • Purinas: se recomienda a los pacientes con cálculos de ácido úrico evitar el consumo de alimentos  que contengan purina como son los hongos, espinaca, vísceras animales, legumbres, alcohol, sardinas y aves de corral.
  • Magnesio: teóricamente el magnesio se une al oxalato, reduciendo así la formación de cálculos. El magnesio se encuentra en la carne, mariscos, aguacate, vegetales verdes oscuros y la cocoa.
Fuentes de Omega-3
Ácidos grasos Omega-3
     
Referencias:
  - MedlinePlus Medical Encyclopedia. "U.S national Library of medicine"
  - Curhan Gary C., Cecil, Russel L., Lee Goldman, and Andre I. Schafer. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. 789-794 
 - Marx, John A., Robert S. Hockberger, and Peter Rosen. "Selected Urologic Problems" Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2006. 
1307-1313
 - Wu, Jimmy "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Philadeplhia, PA: Elsevier Saunders, 2012. 544 - 551

1 de enero de 2013

Signos y Síntomas

Suele tomar semanas, meses e incluso años para que se forme un cálculo renal clínicamente detectable; generalmente el proceso de formación y crecimiento de un cálculo es silente. Si el cálculo es muy pequeño puede ser eliminado sin producir ningún tipo de obstrucción (cálculo asintomático) pero cuando este adquiere manifestaciones clínicas el paciente puede encontrarse en un cuadro de dolor intenso. Existen 5 lugares principales en donde el uréter se encuentra comprimido y donde se pueden alojar los cálculos. 



Las manifestaciones clínicas pueden ser las siguientes:
  • Cólico renal: se caracteriza por lumbalgia (dolor en la espalda baja) intermitente, de inicio brusco, intenso y puede irradiarse hacia la ingle y genitales. El paciente puede presentarse pálido, con nauseas e inquieto.
  • Síndrome miccional irritativo: se produce cuando el cálculo se encuentra en la unión ureterovesical. Origina inflamación e irritación que se manifiestan como poliaquiuria (aumento del número de micciones), tenesmo (deseo constante de orinar), escozor (sensación de picazón y quemasón) y dolor al orinar.
  • Hematuria: presencia de sangre en la orina. Se manifiesta en el 90% de los casos.
  • Complicaciones varias:  Obstrucción ureteral y la consiguiente anuria. Infección urinaria (debido a la estasis de la orina y la colonización de bacterias)
  • Formas clínicas específicas: durante el embarazo pueden formarse cálculos debido a la estasis urinaria y al mayor índice de infecciones urinarias. 

Referencias:
 - Rodríguez, García José Luis. "Signos y Patrones Radiológicos". Diagnóstico y Tratamiento Médico: DTM. Madrid: Marbán, 2012. 2043-2049
 - Curhan Gary C., Cecil, Russel L., Lee Goldman, and Andre I. Schafer. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. 789-794
 - Marx, John A., Robert S. Hockberger, and Peter Rosen. "Selected Urologic Problems" Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2006.
1307-1313
 - Drake, Richard. Gray's Anatomy for Students. Churchill Livingstone, an imprint of Elsevier, 2nd Ed. 2009