Tratamiento

El tratamiento médico involucra tanto terapia farmacológica como terapia intervencionista dependiendo del tamaño del cálculo, composición, ubicación, estado del paciente y pronóstico.

En los pacientes asintomático no hay mucho que hacer ya que generalmente no se dan cuenta que sufrían de cálculos. En cuanto a los pacientes sintomáticos, el tratamiento médico se dirige a eliminar el cálculo y evitar una recidiva.

De acuerdo con las guías europeas en urolitiasis la primera prioridad es aliviar el dolor del cólico renal. Los fármacos de primera línea son anti-inflamatorios no esteroidales (AINES); generalmente administrados por vía parenteral debido a los constantes nauseas y vómitos de los pacientes. Los AINES, a parte de sus propiedades analgésicas, reducen tanto el espasmo ureteral como la presión en la cápsula renal al disminuir la filtración glomerular, aliviando el cólico; se debe tener cuidado en la administración de estos fármacos a pacientes con insuficiencia renal o úlceras pépticas. Se suele utilizar 30 mg. de Ketorlac (Toradol) por vía intravenosa e ibuprofeno si la administración es por vía oral. El uso de antieméticos puede ser de gran ayuda en pacientes con nausea y la administración de líquidos por vía intravenosa debe ser realizada en pacientes con vómito. Los narcóticos, como la morfina, mepiridina o hidromorfona, son muy efectivos y actúan de forma rápida pero tienen efectos secundarios no deseables, en contraste con los AINES.

El tratamiento farmacológico para la eliminación de los cálculos se conoce como Tratamiento Médico Expulsivo (TME) y consiste en la administración de drogas que relajen el músculo liso ureteral, ya sea inhibiendo los canales de calcio o bloqueando los recptores alfa-1, para la evacuación del cálculo. El TME se utiliza en cálculos de máximo 10mm, mostrando una resultado mejor en aquellos menores de 5mm.

• Inhibidores de los canales de calcio: Nifedipina: 30mg al día por 28 o 30 días. Puede causar edema periférico, mareos leves, dolor de cabeza y malestar estomacal.

• Bloqueadores de receptores alfa-1: Tamsulosina: 0,4mg al día, 30 minutos antes de una comida, por 30 días (suele utilizarse corticoesteroides junto con estos fármacos). Sus efectos secundarios pueden incluir hipotensión, mareo, fatiga, cefalea y congestión nasal.

Para cualquier tipo de intervención los urólogos suelen esperar varios días, a menos que se evidencie una infección de las vía urinarias, una imposibilidad de que el cálculo pase a través del uréter o que el paciente muestre un dolor intratable. Existen algunos procedimientos para la extracción o eliminación de cálculos:

• Litotripsia extracorporea: esta técnica puede remover hasta el 90% de los cálculos en pacientes adultos y depende de el tamaño, ubicación y composición del cálculo, estado de salud del paciente y la práctica de la técnica en sí. En cuanto a esta técnica como tal, es la opción menos invasiva y consiste en el uso de ondas de choque dirigidas hacia el cálculo con el fin de romper el mismo en fragmentos pequeños para que puedan ser evacuados por la orina; las fuerzas de las ondas determinarán la cantidad de anestesia a utilizarse. Este procedimiento puede causar dolor transitorio, hematuria, nausea y vómito y está contraindicado en pacientes embarazadas, en presencia de infección de vía urinarias no controlada, malformaciones esqueléticas severas, obesidad severa, aneurisma arterial cercano al cálculo y obstrucción distal al cálculo. 

*Imagen tomada de "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Elsevier Saunders, 2012. 549

• Ureteroscopía: esta técnica consiste en el uso de un ureteroscopio directamente a través de la uretra para retirar el cálculo físicamente y puede ser acompañada del uso de láser. Existen ureteroscopios rígidos (para cálculos distales), semi-rígidos y flexibles (para cálculos proximales y renales). Se debe utilizar terapia anticoagulante antes de realizar el procedimiento. Las contraindicaciones incluyen infección de vía urinarias, compresión intestinal del ureter, tumores y embarazo.

*Imagen tomada de "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Elsevier Saunders, 2012. 549

• Nefrolitotomía percutánea: esta técnica es la más invasiva de las expuestas. Se realiza una incisión en el flanco y se introduce una aguja hasta llegar a la zona del cálculo y después el tracto se dilata 1cm; una vez allí, se utilizan equipos de litotripsia y de extracción de cálculos. Puede presentar las complicaciones de cualquier intervención quirúrgica (hemorragia, infección, lesión de órganos adyacentes, etc.). Esta técnica se reserva para la extracción de cálculos mayores de 2cm y generalmente compuestos de estruvita.
  *También se pueden realizar cirugía abiertas y laparoscópicas

*Imagen tomada de "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Elsevier Saunders, 2012. 549

Se puede seguir un algoritmo para el tratamiento de cálculos renales:

Algoritmo útil para proceder en casos de urolitiasis.
*Imagen tomada de: Cecil, Russel L. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Elsevier/Saunders, 2012. 792

Litotripsia extracorporea animada (Inglés)

Nefrolitotomía percutánea con láser de Holmio.

Referencias:

- Wu, Jimmy "Urolithiasis". Integrative Medicine By David Rakel. Philadeplhia, PA: Elsevier Saunders, 2012. 544 - 551

- Curhan Gary C., Cecil, Russel L., Lee Goldman, and Andre I. Schafer. "Nephrolitiais" Goldman's Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. 789-794 

- Rodríguez, García José Luis. "Signos y Patrones Radiológicos". Diagnóstico y Tratamiento Médico: DTM. Madrid: Marbán, 2012. 2043-2049

- Marx, John A., Robert S. Hockberger, and Peter Rosen. "Selected Urologic Problems" Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier, 2006.

1307-1313
- Türk C, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, M. Straub, and C. Seitz. "Guidelines on Urolithiasis." uroweb.org. European Association of Urology, Mar, 2012.